gallery
Vacatures
> Ouders > Inschrijfformulier Vakantieopvang 4 - 12 jaar 2010



Hier kunt u uw kind aanmelden voor vakantieopvang.

Inschrijving kost € 15,00; u kunt dit storten op: ABN-AMRO 497188406.
Gegevens ouders/verzorgers
Achternaam verzorger
Adres
Bankrekening
Postcode
Plaatsnaam
Telefoon thuis
Email privé
Voornaam moeder
Achternaam moeder
Geboortedatum moeder
BSN nummer moeder
Voornaam vader
Achternaam vader
Geboortedatum vader
BSN nummer vader
Bedrijf moeder
Bedrijf vader
Tel. werk moeder
Tel. werk vader
Tel. mobiel moeder
Tel. mobiel vader
Tel. achterwacht b.v. buurvrouw, oma, tante, of anders n.l:
Met wie moet als eerste contact worden opgenomen in bijz. situaties b.v. ziekte?
1) 2) 3)
Nationaliteit moeder:
Nationaliteit vader:
Naam school:
Opvangdata
Inschrijf datum: (Noord Nederland)
Gewenste vakantiew. en data in 2010:
Voorjaarsvakantie 20-2 t/m 28-2
Ma Di Wo Do Vr
Meivakantie 30-4 t/m 9-5
Ma Di Wo Do Vr
Zomervakantie
12-7 t/m 16-7
Ma Di Wo Do Vr
19-7 t/m 23-7
Ma Di Wo Do Vr
26-7 t/m 30-7 
Ma Di Wo Do Vr
2-8 t/m 6-8 
Ma Di Wo Do Vr
8-8 t/m 13-8
Ma Di Wo Do Vr
16-8 t/m 20-8
Ma Di Wo Do Vr
Herfstvakantie 23-10 t/m 31-10
Ma Di Wo Do Vr
Kerstvakantie 18-12 t/m 2-01-11
Ma Di Wo Do Vr
Kindgegevens
Achternaam kind:
Voornaam kind
BSN nummer kind (voor zover al bekend)
Geslacht
Geboortedatum
(voorbeeld: 1999)
Medische gegevens
Huisarts:
Adres huisarts:
Postcode en woonplaats:
Tel. huisarts:
Ziekteverzekering:
Polisnummer:
Volgt het kind een vaccinatieprogramma b.v. via het consultatiebureau?
Bijzonderheden: bv. dieet, allergie
Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering?
Accoord ouders/verzorgers:
 
Johan Enschedeweg 160, 1422 DR UITHOORN Tel: 0297521409 Fax: 0297521541.